L'inspection portait sur la thématique "surveillance des performances" du Système de Gestion de la Sécurité. L'inspection n'a pas mis en évidence de non-conformité. L'inspection estime qu'il conviendrait d'ajouter à minima un indicateur reprenant le nombre de déclenchements réels des plans d'urgence (POI et pré-POI).
7points de contrôle
0avec suites administratives
0susceptibles de suites
7sans suite
Procédure
Sans suite administrative
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
nota : dans chaque point de contrôle, les éléments en gras correspondent aux éléments demandés ou aux questions posées par l'inspection. - Des procédures encadrent-elles la surveillance des performances en matière de prévention des accidents majeurs ? La surveillance des performances repose principalement sur les documents suivants qui ont été consultés : - le manuel SGS version 10 en date du 10 septembre 2025 ; - la procédure PGFSI005 - notice HSE en date du 14/10/2020 (révision 19) ; - la procédure PSXTE1140 - tenue des indicateurs environnementaux du 09/09/2025 (Révision 2.0). Il existe différents indicateurs qui sont suivis par des comités de pilotage : - 3 comités de pilotage (ou copil) « intégrité » par an, - 3 comités de pilotage Hygiène - Sécurité - Environnement (HSE) par an. Tous ces indicateurs sont utilisés pour la revue de direction, y compris ceux relatifs aux mesures de maîtrise des risques (MMR), au Plan d’Opération Interne (POI), aux essais de boîtes à mousse, au suivi des formations ... L’inspection a consulté la note de cadrage objectifs HSE 2025 établie le 15/11/2024 (qui définit le nombre de comités de pilotage, de tournées HSE, de visites terrain). Cette note reprend la cible annuelle pour certains objectifs (et définit le critère permettant de dire si l’objectif est atteint). Le suivi des plans et comités de pilotage est repris dans les objectifs des agents concernés.
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
1) Demander à l’exploitant de fournir la liste des indicateurs suivis sur le site. La liste exhaustive des indicateurs figure dans la revue de direction. L’exploitant utilise 24 indicateurs couvrant la totalité des items du système de gestion de la sécurité (SGS) Cependant chacun des indicateurs est suivi de façon particulière : - certains dans le copil intégrité ; - certains dans le copil HSE ; - certains sont suivis mensuellement (9) ; - l’exploitant dispose d’un fichier spécifique pour tout ce qui concerne les Tier 1/ Tier 2 /Tier 3 (fuites et pertes d’intégrité Tier 1 est le plus grave Tier 3 est un suintement ou un goutte-à-goutte) ; - l’exploitant dispose d’un fichier spécifique pour les remontées d’anomalie ; - l’exploitant a mis en place un fichier spécifique pour les accidents. Le suivi des indicateurs est regroupé en copil, tous les copil sont regroupés dans la revue de direction. - Quels sont les indicateurs sélectionnés par l'exploitant afin d’évaluer le respect des objectifs de la PPAM et apprécier l’efficacité du SGS ? La Notice HSE fait office de Politique de Prévention des Accidents Majeurs (PPAM), elle ne fixe pas d’objectifs chiffrés. Cette notice HSE (signée par toute la direction du site) est complétée par une note annuelle fixant les objectifs pour le site chaque année (l'inspection a consulté le document objectifs HSE Flandres 2025). - Comment ces indicateurs ont-ils été retenus ? Certains indicateurs sont issus du groupe (branche Raffinage Chimie) d’autres sont propres au site. 6/14 - Ces indicateurs couvrent ils bien la prévention des risques d’accidents majeurs (et pas les accidents du travail) ? oui - Les indicateurs couvrent-ils la totalité des aspects préventions des accidents majeurs relatifs au site ? en fonction des activités du site : - Nombre de sollicitations des MMR : oui, cet indicateur est suivi en revue de direction (l’inspection a consulté le fichier excel de suivi MMR dans lequel l’exploitant recense tous les déclenchements de MMR) ; - Nombre de défaillances MMR : oui, cet indicateur est suivi en revue de direction ; - Taux de réalisation des contrôles périodiques MMR oui, cet indicateur est suivi mensuellement et en copil intégrité (cet indicateur est remonté au groupe) L’inspection a consulté le tableau de suivi des tests MMR qui est affiché en salle de contrôle (chaque MMR est testée au moins deux fois par an, une fois lors d’un test spécifique et une fois lors de la maintenance) ; - Respect du programme d’exercic
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
- Quelle est l’organisation mise en place pour la surveillance des performances ? i.e. mécanismes d’investigation en cas de non-respect des objectifs de la PPAM ou des procédures du SGS ? Dans les copil il y a des plans d’action qui sont mis en place en cas d’écart (Dans le compte rendu de la revue de direction du 04/02/2025, un plan d’action est présent pour chacun des items) - Au travers de quelles instances/réunions le suivi est-il effectué ? Quelles sont les modalités associées ? Pour chaque réunion : Quels sont les participants ? / Qui anime ? / Quelle fréquence ? / Quels sont les produits de sortie ? Le suivi est réalisé via les différents copil (cf point de contrôle n°1). La définition des participants, du pilote et de la fréquence des réunions est réalisée dans la note de cadrage. Le support des présentations (qui est mise à jour pendant la réunion) fait office de compte-rendu. - Quelles sont les procédures qui définissent les actions de contrôle et vérification à réaliser ? i.e. mécanismes de correction Le manuel SGS présente les principales procédures rattachées à chaque item du SGS (notamment la PGFQA155 gestion des systèmes de management). Comme indiqué au point de contrôle n°1. L’inspection a consulté la note de cadrage objectifs HSE 2025 établie le 15/11/2024 (qui définit le nombre de comité de pilotage , de tournée HSE, de visites terrain). Cette note reprend la cible annuelle pour certains objectifs (et définit le critère permettant de dire sur l’objectif est atteint). - Comment les actions correctives sont-elles déterminées afin de corriger les dérives ? Les actions correctives sont déterminées dans les COPIL pour l’élaboration du plan d’actions. - La dérive des indicateurs implique-t-elle des mesures correctives ? En cas de dérives d’indicateur, l’exploitant met en place une ou des actions correctives Exemples : a) nombreuses fuites sur des coupleurs (au niveau du centre de chargement routier - CCR) qui a entraîné la hausse de l’indicateur Tier 3 (ces coupleurs représentaient jusqu’à 50 % des « fuites ») l’exploitant a pris la décision de remplacer tous les coupleurs du CCR. b) récurrence des fuites sur brides (Tier 3 également) → mise en place d’une formation spécifique (avec OLEUM) sur le jointage. Demander à l’exploitant de présenter un CR de réunion et le suivi des actions correctives associées L’inspection a consulté le compte rendu du copil intégrité du 17/09/2025, le premier point à l’ordre du jour est le suivi du plan d’actions. P
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
- Une procédure prévoit-elle / encadre t-elle la détection et le recensement des accidents ? des incidents ? Des accidents évités de justesse ? des défaillances des MMR ? L’exploitant a mis en place une procédure de gestion des MMR (gestion des risques technologiques majeurs MMR ECI EIPS réf PSFDPCO001 - rév 3.3 du 06/10/2021) à laquelle sont attachées des fiches réflexes MMR EIPS LAH/LAHH/LSH/LSHH de Bac référence IMPDPCO004 révision 1.6 du 02/11/2021 L’inspection a consulté l’imprimé IMPTDPCO006 également attaché à cette procédure (révision 1.0 du 5/06/2025) « renforcement des tournées opérateurs en cas de Défaillance ou de shunt d’une MMR et demande de travaux associée. - Quel est le périmètre des événements détectés ? Comment l’exploitant a-t-il défini et différencié les accidents, incidents (accidents évités de justesse, presqu’accident) et les défaillances de MMR ? L'inspection a retenu la fuite de gazole survenue le 07/02/2025 au niveau de la pomperie n°5 du dépôt de Mardyck, l'évènement a été classé "Tier 1" (cet évènement a fait l'objet d'une inspection réactive le 10/02/2025) (L'exploitant précise que tout évènement classé Tier ou Tier 2 nécessite la mise en place d’une information (One page) et la réalisation d’un arbre des causes). L'exploitant réalise un signalement HiPo (high potential = presqu’accident) → en retour le groupe peut diffuser de l’information après analyse. - Quelle est l’organisation mise en place par l’exploitant afin de détecter ces situations ? Est-elle décrite dans une procédure ? Ces éléments figurent dans la procédure CR - GR-HSE (company rule) 100 « reporting HSE » (révision 2 du 03/11/2023) qui prévoit notamment : « Les événements HSE suivants, ayant des conséquences réelles et/ou potentielles dans un ou plusieurs des domaines corporel, environnemental, matériel et financier ou médiatique sont saisis dans un outil d’enregistrement des événements HSE : les accidents et presqu'accidents ; les anomalies dont le niveau de gravité potentielle est ≥ 4. Les événements HSE enregistrés sont affectés de leur niveau de gravité réelle et/ou potentielle. » - Quelles sont les situations nécessitant d’informer les services de l’État ? Pour les évènements classés Tier 1 / Tier 2 l’inspection est prévenue, pas pour les Tier 3. L’inspection serait prévenue pour un feu, une explosion ou un déclenchement de POI/ Plan d’Urgence Maritime (PUM) / Plan de surveillance et d’intervention (PSI).10/14 - L’exploitant a-t-il connaissance de la grill
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
- Y a-t-il une procédure encadrant le suivi et l’analyse des accidents/incidents ? Oui, il s’agit de la CR 100 mentionnée précédemment. - Quelle est l’organisation mise en place pour suivre et analyser ces évènements ? En particulier, qui s’occupe du suivi de ces événements ? Quels outils ? L’exploitant analyse chaque accident, presqu'accident et anomalie de niveau de gravité potentielle >4. La règle de la compagnie CR 100 permet la classification des évènements. Il y a un référent "arbre des causes" sur le site. A l’issue, un plan d’action est mis en place avec un responsable pour chacune de ces actions. - Quels sont les mécanismes d’investigation et les enquêtes qui ont été définis dans le cadre de la gestion du retour d’expérience ? L’exploitant réunit un Comité « retour d’expérience » (COREX) régulier.11/14 Il procède à l’analyse des recommandations transmises par le groupe et à la mise en place des actions pertinentes pour le site. L’accident Tier 1 de février 2025 a été présenté en COREX (comité associant une fois par mois les responsables des REX de toute la branche raffinage chimie dans le monde). De plus, à l’échelle du site, il y a des Comités Rex (3 par an) dans lesquels sont discutés les REX applicables au site. Par exemple, l'exploitant a procédé à la mise en place de vérifications renforcées sur les coudes de tuyauterie suite à l’incendie au niveau de la distillation atmosphérique de la raffinerie de Normandie en 2020. - Comment sont définis les événements nécessitant une analyse approfondie ? Quelle méthodologie est appliquée pour réaliser cette analyse (Arbre des causes/5Q/5P...)? Quels sont les champs d’analyse investigués (erreur humaine, problème technique, problème organisationnel) ? Comment est constituée l’équipe chargée de faire l’analyse des événements indésirables ? la composition de cette équipe est-elle fixe ? Qui pilote les enquêtes après accident ? Les membres de l’équipe d’analyse ont-ils été formés à ces outils d’analyse et d’enquête ? Y a t-il un délai maximal associé pour réaliser cette analyse ? La procédure PGFEF006 encadre le traitement des dysfonctionnements. Les évènements significatifs sont renseignés dans la base RAMSES. Une équipe est réunie pour réaliser une arbre des causes. L'arbre des causes évoque les différents facteurs : techniques, organisationnels et les erreurs humaines. Un plan des action est joint à l'arbre des causes avec un pilote désigné pour chaque action. - Cas de l’événement fil rouge : L’analyse p
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
Une procédure prévoit-elle : - La détermination d’actions correctives ? - Les modalités de suivi des mesures correctives ? La procédure encadrant le suivi des actions correctives est la règle de compagnie CR 100. Cas de l’évènement fil rouge : - Les analyses d’accidents, de presqu’accidents et les défaillances de MMR conduisent-elles à un plan d’actions ? Comment les actions et les délais associés sont-ils décidés ? Oui il y a eu un plan d’action pour l’évènement Tier1 du 07/02/2025. Le délai est défini par l’exploitant. Si le délai nécessaire pour la réalisation de l’action corrective est trop long, l’exploitant met en place des mesures compensatoires (lors de l’inspection du 10/02/2025 l’inspection avait constaté la présence d’une membrane provisoire dans la cuvette de la pomperie n°5) - Quels sont les outils mis en place par l’exploitant pour suivre les actions correctives ? Logiciel RAMSES Demander à l’exploitant de présenter son fichier ou son outil de suivi - Pour chaque action, y a-t-il bien un libellé, un pilote et un délai associé ? Vu dans l’outil RAMSES : toutes les actions en lien avec l’évènement du 7 février ont un libellé, un pilote et un délai dans RAMSES on a l’arbre des causes, le one slide et des photos. Seule l’action de pompage a été renseignée dans RAMSES (action immédiate) Les autres actions mentionnées dans l’arbre des causes ne sont pas reprises. Les 9 actions identifiées suite à l’arbre des causes ont été suivies via le copil intégrité (avec mention du n° de l’action, de l’origine, le libellé de l’action, le responsable, le délai et l’état d’avancement) Comment les agents ont-ils une vision des actions qui leur sont attribuées ? Les agents reçoivent l'Information par RAMSES si l’action est renseignée, sinon les agents sont informés par mail ou parce qu’ils participent à l’arbre des causes (dans le cas présent tous les pilotes d’actions étaient présents lors de l’arbre des causes). - Comment les délais de réalisation sont-ils suivis ? Y a-t-il une notification automatique en cas de dérive ? Peut-il y avoir des reports de délais ? Si oui, qui peut valider un report ? Les délais sont suivis en copil intégrité. - Qui est chargé du suivi de la mise en place des actions ? La personne responsable est le responsable du copil intégrité.
Référence contrôlée : Arrêté Ministériel du 26/05/2014, article Annexe 1
REX global : - Quelles sont les dispositions prises par l’exploitant pour permettre la réalisation d’un REX global (par atelier, par procédé, par type d’équipement et d’événement) ? - Comment sont traités les événements récurrents ? 14/14 REX Externe : - Comment l’exploitant est-il organisé pour connaître et intégrer le retour d’expérience (REX d’usines du même groupe ou du même secteur d’activité) ? L’organisation est-elle tracée ? Si oui, sous quelle forme ? […] et Comité REX sont diffusés aux personnes concernées. L’exploitant indique qu’il dispose de Rex animés sur intranet de l’entreprise. Une base de donnée des REX est disponible sur l’intranet du groupe et de la branche Raffinage- Chimie. - Quelles sont les bases de données utilisées ? Quelles sont les requêtes/mots clés ? Connaissance et utilisation de la base ARIA ? La base du BARPI est exploitée lors de nouveaux projets ou de la révision des études de dangers (EDD). Pour les évènements majeurs, l’information vient du groupe (ex Bunsfield et Beyrouth) Communication : - Quels sont les outils et supports de communication mis en place qui permettent ou organisent ce retour d’expérience (formation, communication, sensibilisation) ? Les chefs de service sont informés. Les chefs de service en parlent à leurs équipes. Les actions à mettre en œuvre sont indiquées dans « RAMSES » (outil de suivi des anomalies, accidents, presqu’accident + suivi des plans d’action). Le logiciel envoie un mail automatique Il y a également de la diffusion d’information par mail (ex courtes vidéos) et/ou dans les réunions d’équipes. Les différents REX sont présentés sur l’intranet de l’entreprise.
Aucune suite administrative proposée n'est pas un label : cela veut dire que le dernier rapport que nous avons lu ne propose pas de suites sur les points qu'il a contrôlés — et un contrôle n'est jamais exhaustif, l'inspection le dit elle-même.
Un rapport daté sur cette entité
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Ce que contient le rapport
l'état du registre sur cette installation à la date de notre copie, avec le rapport cité
ce que nous avons cherché et qui n'a rien donné, écrit noir sur blanc
l'historique de nos captures pour cette installation
la citation exacte : source, licence, date, URL
Prix : 19 EUR / entité
Ce que le rapport n'est PAS
Ce n'est ni un avis officiel ni un conseil juridique. Il dit ce qui est au registre à cette date, pas ce qu'il faut en conclure.
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